Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Holland Park – Diemen
Header afbeelding
Willem Dudokhof 93 1112 ZA Diemen Tel:020 240 8400

Inschrijfformulier

Op dit moment zijn wij gesloten voor inschrijvingen buiten Holland Park en OurDomain/OurCampus.

Bij deze verklaar ik dat ik mij door het verzenden van het formulier zal hebben ingeschreven bij Huisartsenpraktijk Holland Park. Ik zal mijn vorige huisarts op de hoogte stellen van mijn verhuizing en vragen mijn medisch dossier over te dragen.

Wij vragen u per persoon een formulier in te vullen. Ook voor uw kinderen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: 0612345678.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord