Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Holland Park – Diemen
Header afbeelding
Willem Dudokhof 93 1112 ZA Diemen Tel:020 240 8400

Inschrijfformulier

Wij zijn weer open voor nieuwe patiënten. U kunt zich inschrijven als u in Holland Park, Our Domain, Diemen Zuid, Venserpolder, Daalwijk of de E-buurt woont. 

Woont u in Holland Park of op OurDomain/OurCampus en heeft u geen huisarts in de buurt, dan kunt u zich inschrijven bij onze praktijk. Buiten dit gebied nemen wij op dit moment geen patienten aan.

Bij deze verklaar ik dat ik mij door het verzenden van het formulier zal hebben ingeschreven bij Huisartsenpraktijk Holland Park. Ik zal mijn vorige huisarts op de hoogte stellen van mijn verhuizing en vragen mijn medisch dossier over te dragen.

Wij vragen u per persoon een formulier in te vullen. Ook voor uw kinderen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Holland Park
Willem Dudokhof 93
1112 ZA Diemen

Toestemming

Datum van tekenen: 05-02-2023

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord